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Banque de cas

Les zones grises, cas par cas

Des demandes d’avis parlées, fictives, dans la voix de trois heures du matin — les cas où les recommandations se taisent.

Cas synthétiques. Ce sont des vignettes d'enseignement fictives, générées par un modèle pour tester des systèmes de raisonnement clinique. Aucun patient réel n'est décrit sur ces pages.

Ce que c'est

Une banque de demandes d'avis construites, écrites comme une demande d'avis arrive réellement : parlée, comprimée, incomplète, à trois heures du matin.

Ce sont des fictions — des vignettes générées par un modèle, construites pour tester des systèmes de raisonnement clinique — et elles sont réalistes précisément parce que les situations qu'elles décrivent sont celles que chaque médecin de l'AVC reconnaît. Aucun patient n'est décrit ici ; aucun matériel de patient n'a été utilisé. Les vignettes sont reproduites verbatim dans leur langue d'origine, l'anglais ; le commentaire est en français.

Pourquoi elles existent

Les zones grises ne se montrent que dans des cas concrets. Une recommandation peut vous dire que les preuves de la thrombectomie chez les patients dépendants avant l'AVC sont minces ; il faut un patient de 91 ans avec une occlusion M1 dense et une famille dans le salon des proches pour vous montrer ce que « minces » coûte. Les quatre cas ci-dessous ont été choisis parce que chacun entre de plain-pied dans un territoire où finissent les enveloppes randomisées — les mêmes territoires que parcourt notre revue sous presse des contre-indications au traitement endovasculaire.

Les quatre cas

Cas 1 sur 4

Votre position n'est ni enregistrée, ni comptée, ni transmise — elle reste dans cet onglet de votre navigateur. La vraie mesure est l'étude des zones grises.

La dépendance préexistante face à l'enveloppe des essais Deux barres de cinq segments. La barre supérieure en a quatre remplis, le score de Rankin modifié initial de 4. La barre inférieure en a un rempli, l'indépendance préexistante que demandaient les essais pivots autres que MR CLEAN.

Cas 02 — fragilité et dépendance préexistante

telle que dite — verbatim, dans sa langue d'origine, l'anglais

Got a tough one in bay six. 91-year-old male, sudden left-sided weakness witnessed by care home staff 3 hours ago. Baseline is poor, advanced vascular dementia, mRS 4, needs assist of two for all transfers. Current NIHSS is 18, completely neglected on the left, eyes turned to the right. Non-contrast CT shows loss of insular ribbon on the right. CTA shows a dense right M1 segment occlusion. Thrombolysis was withheld given his advanced baseline dependency and family preferences. The family is here now and wants to understand what else can be done for him.

Où vous situeriez-vous

Pourquoi ce cas est difficile

Tous les essais pivots de thrombectomie en circulation antérieure, à l'exception de MR CLEAN, exigeaient une indépendance fonctionnelle avant l'AVC ; un mRS initial à 4 était exclu par construction ailleurs et à peine représenté là, et il n'existe donc aucune estimation randomisée utilisable pour ce patient. Ce qui rend le cas difficile, c'est que cette exclusion n'a jamais été un résultat — c'était un choix — et que l'âge, pris seul, pointe dans l'autre sens : dans l'analyse poolée HERMES, l'effet du traitement restait intact à 80 ans et au-delà. La variable qui porte réellement cette décision n'est pas l'année de naissance mais la réserve, et la réserve est précisément ce que les essais ont filtré avant de commencer à compter.

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Deux segments de vaisseau, deux occlusions Un segment de vaisseau proximal large montant du bas, barré d'une marque d'occlusion, et un second segment plus distal et plus étroit au-dessus, portant une seconde marque d'occlusion.

Cas 05 — NIHSS bas, occlusion en tandem

telle que dite — verbatim, dans sa langue d'origine, l'anglais

I have a 55-year-old male in ED, onset of mild left arm weakness and slurred speech 2 hours ago. Fully independent baseline, mRS 0. NIHSS is low, only 5, but CTA shows a complex lesion: there is a proximal right internal carotid artery occlusion at the bulb, and also a distal right M1 occlusion. Non-contrast CT is normal with an ASPECT score of 10. We have initiated intravenous thrombolysis given the early timeframe, and the infusion is running now. He has no medical contraindications. The concern is the tandem nature of the block despite the low clinical score.

Où vous situeriez-vous

Pourquoi ce cas est difficile

Le médecin qui appelle a nommé le problème exactement : le déficit est discret et l'anatomie ne l'est pas. Les essais pivots de thrombectomie ont été construits autour de déficits bien supérieurs au score de ce patient — le protocole de MR CLEAN admettait dès un NIHSS de 2, et pourtant le corpus randomisé compte peu de patients comme lui — si bien que les preuves les plus solides de la médecine de l'AVC ne l'atteignent qu'à peine. Ce que le dossier observationnel ajoute est inconfortable dans les deux sens. Les patients comme lui s'aggravent tôt et souvent — dans la plus grande cohorte d'occlusions proximales à déficit mineur, environ un sur huit s'aggravait sous thrombolyse seule, et une occlusion plus proximale le prédisait — et une lésion en tandem carotide plus M1 est proche de la définition du proximal.

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Un score de sévérité qui ne tient pas en place Une ligne qui monte et descend au fil d'une soirée, partant d'un score de 4 et finissant à 16. 4 16

Cas 06 — tronc basilaire, fluctuant, sous AOD

telle que dite — verbatim, dans sa langue d'origine, l'anglais

Got an unstable posterior circulation case. 70-year-old male, sudden onset diplopia and slurred speech 5 hours ago. Baseline mRS is 2 due to severe knee osteoarthritis. Since arrival, his deficits have been fluctuating wildly; NIHSS was 4 on admission, but is now 16 with bilateral weakness and deteriorating consciousness. CTA shows a high-grade stenosis or subtotal occlusion of the mid-basilar artery. Non-contrast CT is unremarkable. MRI is unavailable until morning. Thrombolysis was not given because he was on therapeutic apixaban for atrial fibrillation, last dose taken 6 hours ago. He is currently intubated for airway protection.

Où vous situeriez-vous

Pourquoi ce cas est difficile

Presque chaque chiffre de cette vignette est instable, à commencer par celui auquel les essais sont ancrés. Les essais basilaires positifs ont écrit leurs enveloppes autour d'une sévérité mesurable — ATTENTION incluait à partir d'un NIHSS 10 — et cet homme a été à 4 et à 16 dans la même soirée. Lequel est son score ? La fluctuation qui rend le cas inquiétant le rend aussi immesurable, et il est maintenant intubé et sédaté : l'examen qui répondrait à la question a été échangé contre ses voies aériennes.

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Quatorze heures, et un cœur étendu Un cadran d'horloge dont les aiguilles marquent quatorze heures, le secteur écoulé ombré, à côté d'un contour d'hémisphère contenant un cœur ombré. 14 h

Cas 07 — cœur étendu, fenêtre tardive

telle que dite — verbatim, dans sa langue d'origine, l'anglais

Sorry to wake you. We have an 80-year-old female, last seen well 14 hours ago. Found on her kitchen floor. Prestroke mRS was 0. Her NIHSS is 21, dense left hemiplegia and neglect. Imaging performed was CT, CTA, and perfusion. CTA shows a right proximal internal carotid artery occlusion. CT perfusion shows a large area of severely depressed cerebral blood flow, under thirty percent of normal, measuring approximately 90 millilitres in the right MCA territory. The area of delayed perfusion is only slightly larger, around 105 millilitres. No thrombolysis was given due to the prolonged timeframe. Vitals are currently stable.

Où vous situeriez-vous

Pourquoi ce cas est difficile

Il y a cinq ans, cette page aurait été courte : un cœur de 90 mL était une porte fermée. Six essais randomisés et leur méta-analyse sur données individuelles l'ont rouverte — bénéfice dans la strate des grands cœurs, mortalité plus faible sous traitement, coût hémorragique réel mais payé — et son cœur se situe bien en dessous de la barre des 150 mL au-delà de laquelle les estimations cessent d'être interprétables. Sur le seul tissu, elle est à l'intérieur des nouvelles preuves.

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Comment ces cas ont été fabriqués

L'étiquette « cas synthétiques » ci-dessus n'est pas une affirmation à croire sur parole ; les cas sortent d'une recette écrite, et la recette est vérifiable. Chaque cas est construit sur la même colonne vertébrale d'attributs — âge, sexe, heure de dernière observation sans déficit, NIHSS, site et côté de l'occlusion, score de collatérales, ASPECTS, perfusion scanner — les attributs qu'affiche une plateforme d'imagerie de l'AVC, si bien que la vignette se lit comme arrive un appel. Des règles de cohérence interne gardent la fiction honnête : l'ASPECTS et le volume de cœur doivent évoluer ensemble, le déficit doit se latéraliser à l'opposé de l'occlusion, le rapport de mismatch doit être l'arithmétique de ses propres chiffres, et un cas sans imagerie de perfusion ne donne aucun chiffre de perfusion. Certains cas omettent délibérément un attribut, et un seul — un début non observé, une perfusion inexploitable — parce que les vrais appels le font.

Et le générateur opère sous une règle dure : il produit le cas seulement — jamais un verdict d'éligibilité, jamais une indication des essais qui s'appliquent. Le jugement que le cas doit exercer en est délibérément absent. C'est ce qui rend ces vignettes utilisables pour éprouver le raisonnement clinique plutôt que pour le guider.

Source : la spécification du générateur de cas lui-même, 2026.

Les pages sont numérotées par identifiant de banque ; les cas futurs s'ajoutent mécaniquement.

L'invitation

Envoyez-nous les cas anonymisés où les recommandations se sont tues.

Mettez la démo à l'épreuve — envoyez un cas

Réservé aux médecins neurovasculaires et spécialistes de l'AVC. Cette adresse n'est pas une voie pour des questions médicales personnelles ; si vous êtes patient ou proche, ne l'utilisez pas. La démo ne s'exécute pas de manière anonyme, et elle n'est pas un service clinique. Chaque cas est relu et approuvé par l'administrateur avant d'être exécuté ; les réponses peuvent prendre plusieurs jours. Ne l'utilisez jamais pour une décision clinique en temps réel — pour un AVC aigu, suivez votre filière locale.

Le cas ne doit contenir ni images ni données permettant d'identifier un patient, et il doit s'agir d'un cas rétrospectif — non d'un patient en cours de prise en charge en attente d'une décision. Un cas peut paraître sur ce site, anonymement, comme cas d'enseignement construit ; vous n'êtes nommé qu'à votre demande.

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